Wechselzeit – Fragebogen

Stammdaten

Name, Vorname *

Geburtsdatum *

Teil 1: Symptome

Welche der folgenden Symptome treffen derzeit (letzte Monate) auf Dich zu? Bitte wähle für jedes Symptom das passende Kästchen von 0 = Kein Symptom bis 3 = Sehr starkes Symptom.

Symptom	0 Kein	1 Leicht	2 Mittel	3 Stark

Welches Symptom belastet Dich am meisten?

Teil 2: Zyklus & Krankheitsgeschichte

Körpergröße (cm)

Gewicht (kg)

Letzter Gynäkologie-Besuch

Alter bei erster Periode (Jahre)

Hattest Du Schwangerschaften / Geburten? Wann?

Wie war Dein Zyklus früher?

Wie war Dein Zyklus in den letzten Monaten/Jahren? Was hat sich verändert?

Wann war Deine letzte Periode / oder Menopause?

Familienanamnese

Hast/hattest Du eine (chronische) Erkrankung (z. B. Schilddrüse, Autoimmunerkrankung, Diabetes)?

Nein Ja

Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein?

Nein Ja

Nimmst Du NEMs (Nahrungsergänzungsmittel) ein?

Nein Ja

Teil 3: Lebensstil

Trinkst Du Alkohol?

Nein Ja

Rauchst Du?

Nein Ja

Wieviel Sport / Bewegung machst Du?

Sportart	Nie	Selten <2x/Monat	Manchmal ~1x/Woche	Oft ≥2x/Woche
Ausdauertraining / Cardio
Krafttraining
Anderen Sport
Sonstige Bewegung im Alltag (Haushalt, Spaziergang, körperliche Arbeit...)

Wie schätzt Du Dein Essverhalten ein?

Ungesund OK (Luft nach oben) Gesund

Weißt Du, wie viel Eiweiß Du am Tag isst?

Nein Ja

Weißt Du, wie viele Ballaststoffe Du am Tag isst?

Nein Ja

Weißt Du, wie viel Zucker Du am Tag zu Dir nimmst?

Nein Ja

Wie schätzt Du Dein Stresslevel ein? (Skala 0 = kein Stress bis 10 = super viel Stress)

5

Was für Methoden nutzt Du zur Stressbewältigung?

Teil 4: Wünsche & Sorgen

Was sind Deine größten Sorgen in Bezug auf die Perimenopause / Menopause?

Was belastet Dich (über die Symptome hinaus) am meisten?

Was hast Du bereits unternommen, damit es Dir besser geht?

Möchtest Du mir sonst noch etwas sagen?

Notizen